ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Заполняется на бумаге либо подписывается электронной подписью, признаваемой равнозначной собственноручной подписи. Обычная отметка на сайте для этого документа недостаточна.
1. Субъект персональных данных
Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия ______ № ____________, выдан ________________________________, дата выдачи ______________.
2. Представитель (при наличии)
Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Паспорт: серия ______ № ____________, выдан ____________________________.
Основание полномочий: _________________________________________________ (доверенность, решение об опеке, иной документ).
3. Оператор
Оператор персональных данных: Общество с ограниченной ответственностью «ЖИВИЦА» (ООО «ЖИВИЦА»).
ИНН 7727219334, КПП 772701001, ОГРН 1157746706886.
Юридический адрес: 117303, г. Москва, ул. Каховка, д. 18, корп. 4, кв. 45.
Адрес для обращений субъектов персональных данных: 117303, г. Москва, ул. Каховка, д. 18, корп. 4, кв. 45.
Электронная почта: info@zhivica-pansionat.ru. Телефон: +7 (495) 211-18-77.
Сайт: https://zhivica-pansionat.ru/
4. Цели
Оценка возможности и условий размещения; заключение и исполнение договора; организация ухода; обеспечение безопасности; оказание социальных, бытовых и иных согласованных услуг; взаимодействие с медицинской организацией; выполнение законных обязанностей.
5. Перечень данных
ФИО, дата рождения, пол, контактные данные, адрес, паспортные и договорные данные, сведения о представителе и родстве/полномочиях, данные о мобильности и потребности в уходе.
Специальная категория: сведения о состоянии здоровья, диагнозах, хронических заболеваниях, инвалидности, ограничениях, принимаемых препаратах, назначениях, медицинских документах, результатах обследований и противопоказаниях — только в объеме, необходимом для заявленных целей.
6. Действия и получатели
Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, предоставление доступа уполномоченному персоналу и медицинской организации, блокирование, удаление и уничтожение.
При передаче медицинской организации в документ необходимо вписать ее полное наименование, адрес и реквизиты: ____________________________________________________________________________.
7. Срок и отзыв
Согласие действует в течение срока подготовки, заключения и исполнения договора и далее в течение сроков обязательного хранения документации, установленных законодательством.
Отзыв направляется на info@zhivica-pansionat.ru или по адресу 117303, г. Москва, ул. Каховка, д. 18, корп. 4, кв. 45. Отзыв не прекращает обработку, которая допускается без согласия на основании закона.
8. Подписи
Субъект/представитель подтверждает, что получил разъяснение о целях, последствиях отказа, порядке отзыва и правах субъекта.
Дата: «___» __________ 20___ г. Подпись: ____________ /_________________/
Сотрудник, проверивший личность и полномочия: ____________ /______________/ Дата: ____________